2010美国生殖医学会心得报告

今年美国生殖医学会（ American Society for Reproductive Medicinc , ASRM ）年会于科罗拉多州的丹佛市举行。由于小弟今年有海报论文被接受，将于该年会中发表，因而早早就准备参与今年的盛会。丹佛市位于落基山脉上，海拔高度刚好一英哩所以这个地方被老美称为”The Mile High City”。它的地理位置就是进入美国落基山脉旅游的门户，小弟曾参观过夏季与冬季的加拿大落矶山脉国家公园，那种壮丽风景非常值得长途跋涉去游览一番，但是丹佛通往落基山脉的观光道路在十月中就因为下雪而封山关闭了，因此我们一行人此次无缘参观北美的壮丽山景，十分可惜。

言归正传，此次大会演讲题目小弟觉得比较像是从转译医学或基础医学的角度来看不孕症相关疾病的生理病理机转，譬如说第一场就是讨论性腺荷尔蒙受体的生理与病理角色，性腺荷尔蒙受体属于细胞核内的受体，在身体不同的组织之中，和不同的辅助因子结合，因而具有不同的作用，例如女性荷尔蒙在子宫内膜细胞中可以促进生长，在骨骼细胞中则有助于维护骨质密度；第二场则是子宫内膜异位症与性腺荷尔蒙受体的关联性，并且从中探讨临床的应用价值。该讲者发现子宫内膜异位组织的细胞中，乙型雌激素受体(estrogen receptor beta; ERβ)及 SF-l(steroidogenic factor 1）扮演种要角色，SF-1会受到前列腺素的刺激而增加女性荷尔蒙，也会促进芳香?(aromatase)的表现，促进雌激素的合成，活化雌激素的受体，促成子宫内膜异位组织的发育。因此建议治疗子宫内膜异位症除了消炎止痛药、口服避孕药之外，可再加芳香?的抑制剂。第三场比较特别，请了一位外科医帅师来描述目前还在研究发展中的手术相关科技，从目前已经在台湾少数医院具有的机器人手术装置到虚拟现实的应用都有提到。

第四场则是在探讨性别差异对心血管疾病的影响，同时讨论生殖医学在这个议题上的应用。因为性别分化从Y染色体上的SRY基因开始，然后睪丸分泌男性荷尔蒙进一步促进生殖纟统的性别分化，但男性荷尔蒙受体基因却在X染色体上；而对女性而言，需要将两个X染色体其中一个抑制，才不会有过多的基因表现。再者，染色体性别同，还会影响到粒线体呼吸功能，血管生成，细胞凋亡等差异，这些也都与男性及女性荷尔蒙浓度不同有关。而且肾上腺素与女性荷尔蒙的代谢互相关联，也使得讲者认为心血管疾病的发生，不单单茫与性别有关，而且与荷尔蒙的影响有关。第五场为探讨基因多型性与多囊性卵巢症候群的相关研究。研究报告指出多囊性卵巢症候群患者的兄弟或下一代都有男性荷尔蒙过高的现象，也就是有家族内群聚的状况出现，因此可能与其因表现，特别是基因多型性有关，例如Fibrillin 3及Follistatin的基因多型性与多囊性卵巢症候群有密切相关。第六场则是讨论骨盆腔沾黏与细胞缺氧有关作为出发点，将氧化压力，细胞外间质相关的讯息路径分子反应作一系列的研究探讨，将当精彩。

除了大会演讲之外，每年有14篇的优秀论文奖得主口头报告，这也是小弟认为年会的重头戏之一。今年的优秀论文奖以临床题目较多，相对的以动物模式的研究较少。随机临床试验的报告就占五篇，超过三分之一（5/14）。第一篇是针对不明原因的不孕症患者的治疗方针做比较，特别是进入试管婴儿疗程的怀孕率。传统组（控制组）为三次口服排卵药及人工受孕，再加上三次排卵针及人工受孕，如果六次人工都失败之后才进入试管婴儿疗程；加速组则是三次排卵药及人工受孕未成功，就进入试管婴儿疗程，结果发现，这两组的治疗方式，试管婴儿前三个周期的怀孕率并无差别。第二篇则是针对腹腔镜子宫肌瘤切除后，两种缝合方式的研究。一种是连续缝合加上体内缝结，另外一种则是单一方向类似铁丝网且不打体内缝结的缝法；研究结果发现后者所需时间较短，失血量也较少，以结果看起来，铁丝网缝法是比较好的选择。

第三篇的临床试验则是比较着床前胚胎基因筛检的效益，尤其是是否能增加试管婴儿疗程的怀孕率。着床前基因筛检使用的方式为第五天囊胚的滋养层细胞切片，以定量的PCR方式检测24种染色体是否有数目异常，而该项检查四小时后即有结果产生，因此可于当天植入曩胚，以这种的方式植入两个曩胚，可将怀孕率从60%(9/15)提高到92%(12/13)。第四篇的临床试验则是将冷冻胚胎及卵子受赠者的子宫内膜准备方式的研究，一种是传统使用的GnRH agonist，另一种则使用GnRH anatagonist的疗程，结果显示两者的怀孕率与着床率是相当的，而后者的注射针数减少很多，患者满意度也比较高。第五篇临床试验则属于双盲药物试验，针对试管婴儿疗程中施打破卵真的时候，同时追加450IU的滤泡刺激素(FSH)，控制组则是使用安慰剂，结果发现受精率明显提高，而怀孕率也有提高，但未达统计上的意义。

除了五篇临床随机试验之外，借用SART(Society for Assisted Reproduction Technology)的数据库有三篇，其中两篇作大规模的回溯性世代研究，其中一篇探讨美国着床前基因诊断的使用状况，发现使用基因筛检(PGS)的比例下降，可能是因为之前使用FISH技术侦测时，大部份报告发现不会从高怀孕率的缘故，反倒是用于性别筛检的状况增加了。而有补助PGS的州，PGS使用率超过六成，这个现象也值得进一步研究。另一篇探讨男性不孕症患者接受试管婴儿疗程成功怀孕的相关因素，结果发现没有男性因素出现而使用精虫显微技术的案例，怀孕率反而较差；只有出现男性不孕症且使用射精或抽吸的精虫进行显微注射，怀孕率才会因而提升。另外有一篇则是借用SART的活产率资料，针对输卵管重建与试管婴儿作成本效益的分析比较。目前回溯性研究需要大量的样本数才能受到优秀期刊的接受或重视，这样借重国家型数据库的研究分析，也是一个值得我们思考的方向。

前述共有八篇得奖论文全部是典型的临床研究，另外其余六篇则包含：有一篇前瞻性世代研究，用以探讨不同化疗药物治疗淋巴癌之后对卵巢储能(ovarian reserve)影响。有一篇探讨子宫外孕患者的血清诊断标记。还有一篇有关于卵子捐赠者的心理咨询方面的研究，临床研究部分就涵括了前述这11篇的。相对的，基础医学部分可说只有这三篇，有一篇以大鼠为动物模式，研究降血脂药物及卵巢内荷尔蒙合成机制的关联性，其次有一篇以子宫肌瘤细胞株探讨药物作用的研究，还有一篇则是从淋巴癌患者的睪丸培养精子干细胞研究。

整个来看，今年的美国生殖医学年会以临床研究及不孕症相关疾病的病理生理机转为主，比起往年，基础医学研究或实验室新技术的相关研究比例上的确减少许多。话虽如此，我们还是能从里面获得不少新知，藉以了解目前美国的生殖医学研究的方向及技术发展趋势，进一步我们更期望能藉此提升台湾的生殖医学水平，能够以世界一流的先进医疗技术，服务台湾的不孕症患者。